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浅谈重症医学的责任与使命
于凯江  2019-07-24

近年来,我国重症医学事业的发展极为迅速。2008年,重症医学成为临床医学二级学科;2009年,卫生部将重症医学列为一级诊疗科目,并对开展“重症医学科”诊疗科目诊疗服务的医院、医师等方面进一步规范要求;2010年重症医学成为首批国家临床重点专科……虽然重症医学发展迅速,但仍存在底子薄、专业力量弱、发展不平衡等问题。当前我国的重症医学事业发展面临着重要机遇,也伴随巨大挑战,蕴含了巨大的发展潜力。抓住机遇、迎接挑战,是中国重症医学人不可推卸的责任和义务。

重症医学的过去与现在

重症医学是研究危及生命的疾病状态的发展、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症医学的临床需要多学科的交融,往往涉及呼吸、循环、肝脏、肾脏和中枢神经等多个器官,是知识面较广、发展迅速的一门新兴学科,其潜力巨大,位于临床医学发展的前沿。任何一个专科医师都有一定的救治危重病的经验,但不一定是其长项,如按现代重症医学标准来衡量,在理论与实践上的能力和经验都是相对欠缺的。而重症医学的发展改变了重症患者在救治过程中各专科各自为政的局面,把救治工作提高到一个新的水平。

其实早在一个多世纪前,人们已经认识到给予外科手术患者特别管理的重要性。1863年,护理事业先驱者佛罗伦斯·南丁格尔就曾撰文提到专门为术后患者设置“小房间”,这便是重症监护室(Intensive Care UnitICU)的雏形。上世纪20年代,这种“小房间”被正式命名为“术后恢复室”。1970年美国危重病医学会(Society of Critical Care MedicineSCCM)作为一个独立的学术团体宣告成立。这表明重症医学作为一个新的学科,以及ICU作为重症医学主要的实践场所已经发展成熟,并取得了稳固的学术地位。

我国的重症医学起步于20世纪80年代初。1982年,在以陈德昌教授为代表的我国重症医学前辈们孜孜不倦的努力下,首个具有真正意义的ICU在现在的北京协和医院得以建立。创立之初,ICU的建设充分结合了我国医学自身特点,发扬以人为本的医学理念,突出学科特点,彰显其专业水平。之后在重症医学前辈们的期许与共同努力下,国内多家大医院相继建立ICU,相关专业学会也逐渐建立。如1997年成立中国病理生理学会危重病医学专业委员会;2005年成立中华医学会重症医学分会;2008年成立中国医师协会重症医学医师分会……这些学会的建立为推动我国重症医学事业的发展和对外交流作出突出贡献,时至今日仍发挥着巨大作用。

人才培养要重视科研,以人为本

人才培养与学科建设是医院发展的永恒主题。我国重症医学科的特殊性在于,相对国外以及其他学科起步较晚。随着经济社会的迅速发展,医保覆盖面越来越广,医疗水平的提高,以及重大突发事件、灾难等因素导致对重症医学需求量增大,使得重症医学科的人才培养尤为重要。在重症医学人才培养探索之路上,国家、学会组织以及学科层面都提供了有效支撑。

2015年,由中华医学会重症医学分会组织开展了第三次全国ICU普查工作,以全国二级甲等及以上医院为普查目标,目的在于全面了解我国ICU发展现状、学科建设、管理模式,准确掌握全国各地医院ICU的数量、分布、结构、医疗资源构成和使用状况,建立我国重症医学组织状况和软实力数据库。通过此次普查,可以向卫生行政管理部门提供准确的学科信息,有利于制定符合现状的学科发展纲要,并为学术交流、继续教育、多中心科研等工作提供基本信息,为专科会员发展和专科医师注册奠定良好基础。截至2015年,全国ICU数量由原有不足2000个增长至近4000个,医生执业人数由1547人增至26605人,这一增长速度及幅度说明中国重症医学发展势头迅猛,储备力量充裕。但是按照国家标准,重症医学科医生与床位比达标的医院不足30%,护士与床位比达标的医院不足40%,医护工作人员长期超负荷工作的这一问题仍有待思考和解决。

一个学科的质量决定着一个学科的发展。我们需要科学审慎地审视中国重症医学当下所取得的成果。在学科管理方面,一项2015年对北美27家教学单位的调查统计结果显示,ICU如果能在重症医学平台下建设,对学科发展、医院、患者均具有重要意义。尽管如此,美国ICU在重症医学模式下建设的仅占总数的1/4,这其中约80%是在近15年成立的;进一步分析表明,仍有50%正在由专科管理模式向重症医学管理模式转变。2015年我国ICU普查结果显示,中国ICU已有近2/3归属于重症医学科,这种学科管理模式值得借鉴。

在重症医学领域,20072017年间,国外同道在《新英格兰医学杂志》等专业期刊的“声音”此起彼伏,而我国同道在同时期则鲜见发声。从2015年脓毒症(Sepsis3.0新定义到2017年严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南更新,脓毒症研究一直是重症医学领域的热点问题,国际上做了很多高质量的随机对照研究,发表了多篇高影响因子的文章,这些成果的基础之一在于临床试验注册。我国网上临床试验注册量仅有百余项,而欧美国家的注册数量是我国的34倍。在重症医学领域,无论是镇静、营养的相关指南还是呼吸机相关性肺炎的防治指南,我国与欧美国家相比,均具有显著的差异。中国重症医学应重视科研工作,实现基础医学最大限度地服务于临床医学,将医学前沿技术真正服务于病患,强调和做到精准医疗,将临床工作的着眼点由“疾病”转为“患者”,以人为本,最终达到对疾病和特定患者进行个体化精准治疗的目的,改善疾病预后,提高患者生存质量,降低病死率。 

让人工智能成为未来助力

重症医学作为守护生命的最后一道防线,其意义及作用不容小觑。一方面,重症医学与临床相关学科相辅相成,相互促进。另一方面,在重大突发公共卫生事件中,重症医学也能够及时应对,迅速遏制医疗不良事件的发展,降低原发疾病的病死率及相关并发疾病的发生率,将事件不良影响降至最低。

现代重症医学方兴未艾。早期由创伤、手术导致的脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克及全身炎症反应导致的多脏器功能障碍综合征(Multiple Organ Dysfunction SyndromeMODS)使临床工作陷入困窘境地。全球每年新增数百万脓毒症患者,早期脓毒症病死率高达70%;相关学科认为,当MODS累积两个脏器时病死率高达60%,累积4个脏器时病死率为100%,这向还处于发展初期的重症医学事业提出严峻挑战。重症医学人临危受命,从整体出发,综合分析,不断探索,有效降低了MODS、脓毒症等高致死率疾病的死亡风险及病死率。相关领域研究及国际学术动态表明,中国重症医学的发展力量不容忽视,在疾病整体评价和全面判断方面对世界重症医学的发展起到了积极的推动作用。

未来,重症医学专业需要一支有能力、有智慧的专业队伍。在当代社会,利用新技术获取、分析并共享数据是未来加强学科发展、优化管理的重要举措。数据库的建立能够充分评估病情严重程度、预后及诊疗效果,并为临床实际工作及远程重症医疗提供支持。而人工智能的出现,将助力重症医学专业更好更快地发展。我们应该认识到,中国重症医学事业起步不久,面临着地域发展的不均衡、建设力量和队伍水平的参差不齐和学科发展亟待加强等问题,因此我们要进一步加强学科规范化建设、统一管理,构建重症医学学科建设平台,在这一平台上实现多学科合作,从而充分发挥重症医学专科救治的优势作用,保障诊疗安全,最终达到降低病死率的目的。同时,面对目前重症医学专业人员严重匮乏问题,应加强专业人才培养,加强人员梯队建设,实现重症医学学科可持续发展。

 

作者单位:哈尔滨医科大学附属第一医院

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