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重症医学的未来——综合化还是专科化?
李宏山① 朱桂军②  2019-07-24

简单却又不能简单的ICU治疗流程

我们不得不承认,简单的重症监护室(Intensive Care UnitICU)流程不适用于复杂的重症医学领域。虽然其有助于冠脉栓塞、大脑动脉栓塞、阑尾炎等单一明确疾病的管理,但对于病情复杂多变的患者来说,作用微乎其微。例如脑外伤颅内高压的管理,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者机械通气参数的精细调节,感染性休克的管理,亦或是ICU患者的营养供给量等。危重疾病的复杂性意味着难以制定并实施简单有效的治疗流程。受很多个体因素的影响,简单有效的流程是否能考虑到方方面面,值得思考。

虽然危重疾病具有复杂性,但多年来我们通过随机对照研究(RCT)比较各种治疗方法,一直在努力寻找并简化管理策略。程序化的、“一劳永逸”的治疗方案在大多情况下都是不可取的,相反,未来将更提倡个体化医疗,制定治疗方案必须根据患者自身情况。

在缺乏专业训练的ICU医师的情况下,程序化治疗可能是有益的。然而医师若仅仅遵从于流程,不再去关注或是理解基本的病理生理变化,就有可能进入恶性循环。但正是急性疾病复杂的发病机制、危重患者的多样性以及其对治疗的反应性,才使得重症医学如此重要。观察并了解不同患者对改变机械通气参数、液体冲击试验或者小剂量血管活性药物的反应性等是本专业的魅力所在,若强行使用流程,可能将丢失这些特质,使得一些潜在的重症医师及医务人员可能转而关注其他专业。而接受过专业训练的ICU人员越少,就会越依赖于程序化治疗,医务人员对ICU工作的兴趣也会逐渐降低,从而进入恶性循环,这不利于患者权益的保障和医学事业的进步。因此,我们需要重视重症医学的个体化治疗特点,鼓励年轻的医务工作者加入,鼓励经验丰富的医务人员留下。

此外,远程医疗的发展有助于提供优质的会诊和建议,即使是在缺乏专业医务人员的治疗单元也能够实现,这将有助于打破程序化的恶性循环。目前在比利时布鲁塞尔,我们收到了很多重症医学从业申请书,未来还有望持续增加。

核查单有益于医疗实践

虽然一味强调标准的流程化治疗不切合实际,但人人都有可能犯错,所以简单的提醒或核查单还是有必要的。重要的是我们需要用心去设计合理的核查单。核查单若过于复杂、冗长且需要花费大量时间去完成填写,则不能收到预期的效果,因为其依从性差;更甚者,有些人还未认真读完就开始划勾。因此,简短且重点突出的核查单需广泛应用。将此类核查单纳入电脑系统中,可以提醒医务人员患者管理的关键方面,并提供最佳治疗方案。

亚专科ICU并不必要,还可能有害

虽然重症患者年龄、既往病史、器官衰竭的类型和数量等方面存在个体差异,但危重疾病状况实际上是相似的。所有ICU患者都会遇到诸如感染、电解质紊乱、心律失常或肾功能不全等问题,都需要做到营养和组织灌注达到最佳化。如此,便没必要区分内科ICU和外科ICU,两组患者之间的差别其实微乎其微。笔者认为,设立亚专科ICU也是没有必要的,如神经病学或心脏外科术后重症患者等,他们和所有其他重症患者一样,都具有很多相似的问题。此外,亚专科缺少空床可能会导致患者被收入“错误”的科室。过度的专科化实际上有时弊大于利。其实ICU患者都应该在大规模的综合重症医学科接受治疗,医院应保证经过严格训练的医师、护士及其他医疗人员的数量,并确保其专业技能可以处理各种突发事件。当然,综合ICU并不意味着重症医师个人不能选择自己的临床或研究兴趣领域。但是,不论选择哪个亚专科领域,每一位训练有素的重症医师必须要掌握如何处理重症患者可能会出现的任何基本情况。

入住ICU前的诊疗经过也十分重要

近年来,我们逐渐认识到入住ICU只是患者疾病进程中的一部分。世界上的很多医院,ICU收治率都受到ICU床位的制约,以至于患者病情发展至需要气管插管或心肺复苏等危险情况时才能收入ICU。这些患者死亡风险较高,即使存活下来,在ICU住院时间也可能较长。所以医院和ICU的管理人员应该认识到,在疾病早期收至ICU可以缩短患者住院时间,降低ICU床位占用率及医疗费用,也可改善康复进程,使接受镇静治疗的患者更少,更多的患者可早日下床活动,改善肢体功能,降低长期神经肌肉并发症的发生率。

如何更早将危重患者收入ICU?首先,需要提高与急诊科及院前急救系统的合作。急危重症患者到达医院后应该由急诊医师和重症医师共同管理,相互尊重,积极合作。急救团队需要掌握潜在危重疾病的主要特征,提高救护车内的患者管理质量。急诊科医师要时刻准备接收患者并给予恰当治疗。医院与优化的急救系统之间的合作若得到改善,将促进地区医疗发展,创伤外科的实践已如是证明。脑卒中和心跳骤停患者也需要地区医疗中心治疗,其中,脑卒中治疗中心需要介入学神经内科医师参与。这样救护车不仅仅要配备心电监护仪,也需要配备小型超声仪甚至CT扫描仪以便于早期诊断。溶栓等治疗在院前开始,可争取宝贵的治疗时间。一旦到达医院,急症患者可通过配备现代成像设备的快速通道进入急诊科,避免再转运至放射科,以便于早期诊断并给予恰当治疗。急诊科病情评估时间缩短,更确切地说,初始评估便可迅速判断可能的危重疾病,如同针对于多发伤所成立的创伤小组一样,需成立脓毒症小组或休克小组,有助于快速开始评估、检查、监测及治疗。处理“事件”必须在“组长”的领导和监督下进行,组员包括医生、护士、采血医师和灌注治疗医师等。再次转运还需要为专业程序做准备,如体外膜肺氧合等,技术训练应继续加强,让这些干预手段得到广泛应用。

综合的重症医学

我们在倡导综合ICU的同时,不要忽略ICU仪器设备的问题。患者床旁有太多的监护设备,且没有得到充分整合。信息技术的巨大进步使患者的管理得到彻底改革。呼吸机参数和血流动力学监测之间的整合有助于判断液体反应性,甚至相对复杂的被动腿抬高步骤也能够一定程度上进行自动化控制。闭合回路系统能够更好地评估治疗反应性,并能相应地自动调整剂量。医务人员根据自己的临床评估及经验,通过计算机化系统更易识别患者病情问题。这些系统向我们提供了智能的趋势评估,帮助我们早期发现新问题,从而开展更积极的治疗干预。

技术进步也使器官支持技术更倾向于微创、早期。气管内插管将来会越来越少,取而代之的是经过静脉穿刺植入简单的气体交换系统。这些系统将联合持续体外肾脏支持装置来支持肾脏功能,为每一位患者提供准确剂量的衰竭肾脏功能支持和个体化代谢支持。新的心脏支持技术也会不断发展,包括人工心脏技术。

结论

ICU的病死率并不是越低越好:目前平均15%的死亡率可能是最佳的。ICU病患将趋向于高龄化、身体素质更差的人群,但随着医学的发展,医务人员能更快速地稳定患者病情,患者在ICU住院时间也会越来越短。对于那些明确不能获益于ICU治疗的患者,将会于更早期做出决定,使他们安然离世。

利用新技术整合使重症医学不断进步,与医院其它的科室紧密合作,限制专业重症医师缺乏的单位过度依赖程序化治疗,进行个体化医疗——做到这些,重症医学将会继续快速发展。

 

〔译者系“重症行者翻译组”成员。本文译

自琼-路易斯·文森(Jean-Louis Vincent)《重症医学的未来——综合化还是专科化》(The Futureof Critical Care Medicine:Integration and Personalization),《重症医学》杂志(Critical Care Medicine).2016

 

译者单位:①唐山市人民医院            

          ②河北医科大学第四医院

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