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总药师制度探索
玖 九 刘丽宏 曹俊岭 苏 存  2019-07-24

新医改以来,公立医院实施取消药品加成政策,破除“以药补医”机制,促进医院构建新的运行机制。在医疗机构中尽管药品实行零差率销售,但药品费用占医院成本支出高、比重大,在医保预算总额管理、单病种付费等医保支付制度改革的大背景下,仍是医院运营管理中不可忽视的环节。由于药品在医院运营中的角色发生了重大变化,过去几十年建立起来的针对药事管理“以药品为中心”的医院规划与运行机制建设、药事管理体系、药学服务模式、药学人员队伍结构等,都迫切需要改革。同时,近年来行业普遍认识到在现行医院运行中,担负药品供应、保障、药学服务及处方审核调剂的药师需要更加权威、专业的管理制度。在这样的背景下,总药师制度受到了极大关注,部分地区和医院也积极展开试点。

实践

2012年,首都医科大学附属北京朝阳医院在国内医疗机构中率先设立总药师工作岗位,明确总药师职责为全面负责医院药事管理工作,指导和考核临床科室完成医院合理用药管理目标。201626日,北京市政府印发《北京市城市公立医院综合改革实施方案》,指出探索建立总药师制度。20161227日,国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》,从国家层面提出探索建立医院总药师制度。20177月,全国药政工作会议再次明确,积极创新大型医院药师管理制度,促进药师队伍发挥更大的作用。201810月,广东省卫生健康委联合广东省中医药局发布《关于加强医疗机构药事管理和药品控费推动药学服务高质量发展的通知》,指出要推广实行总药师制度,鼓励有条件的医疗机构和医联体先试先行,建立健全总药师选拔、聘用、考评机制。总药师协助院长或医联体总负责人管理药事和药学服务工作。

问题思考

总药师制度是新医改过程中的一项重大制度创新,是现代医院管理制度的重要组成部分,有助于补齐医院运行管理结构短板。具体到药事管理实践,以下问题值得我们思考。总药师在提高医院药事管理精细化水平,强化药品成本控制方面有哪些积极作用?总药师如何推动医院药学部门职能转变,带动药师队伍发展,促进医师药师紧密结合,提升医疗质量?总药师制度的建立对于为患者提供全方位、全周期健康服务,确保用药费用合理、疗效安全可靠方面有哪些积极作用?

 

制度创新驱动医院药事管理

刘丽宏/首都医科大学附属北京朝阳医院总药师、药事部主任

201210月,北京朝阳医院设立总药师岗位,聘任药事部主任为总药师,参与医院的经营管理与决策,全面负责医院药事管理工作。北京朝阳医院药师团队顺应医院整体改革和科室自身发展的需求,通过医院药学服务理念及技术创新,探索药师工作模式的转变,推动药学服务水平提升。总药师肩负药学学科发展及药师人才培养的重任。在总药师制度的运行下,北京朝阳医院药事管理改革工作亮点频出。

推动药师角色转型

药学部门从单纯的技术部门转型为“技术+管理”双重职能,由被动供应保障工作向主动服务管理方向发展,建立了“调剂药师→审方药师→咨询药师→临床药师→责任药师”逐层递进的人才筛选模式,引导药师由“单纯保障型”向“以患者为中心”的临床服务型转变,推动了药事管理的垂直化、专业化和权威化。通过不断优化医院药学人员结构,药师人才队伍建设取得了积极成效,药品调剂人员占比由改革前的68%下降到2018年的52%,临床药师数量增加2.5倍,药学科研人员增加2倍,审方药师增加3倍,逐步实现了药学人员从药品调剂向临床药学转移,也储备了更多可以提供优质教学服务的技术力量。

推动合理用药管理精益化

通过七年处方评价和合理用药管理知识与经验的积累和凝练,北京朝阳医院自主开发了合理用药智能审核软件,在全国率先全面实行全处方的前置审核,将药学服务前移扩展,从事后走向实时,全面打造实时、高效、个体化、精细化的药学服务体系,确保只有经药师审核合格的处方才可以进入到后续缴费和取药环节。通过不断探索和持续优化,目前已形成全覆盖与常态化的处方点评模式,医院处方合格率从2012年的92.2%上升至目前的99.9%,保障了患者的用药安全,也大大降低了不合理用药的比例。此外,药师还积极探索病历专项点评模式,对重点品种及用量异常品种进行监测,挖掘临床用药的深层次问题,并积极着手改进,逐步提高临床药物的整体治疗水平。

推动临床药学的门诊化

建立用药咨询中心,作为窗口药学服务的延伸,为患者进行更为细致周到的用药指导服务。实现了患者门诊服务的全面提升,药师的价值也充分彰显。咨询中心创建了患者“门诊药历”,详尽记录患者用药过程和用药感受,建立了“既看病又看药”的新模式。同时,20156月,北京朝阳医院药事部在全国率先开设“精准用药门诊”,药师利用自己的药学知识,结合药物基因组学和血药浓度监测等技术,为患者深入解决用药难题,并根据个人特质和生理病理状况制订用药方案,让患者在获得稳定有效治疗方案的前提下,服用最少、最经济的药物。据2018年上半年精准用药门诊抽样数据显示,504名患者诊后例均减少用药0.5种,精简药物最多者由原来的23种药物减少到6种,平均为该患者节省药费367.3/月,人均降低医疗费用357.8/年。

推动药事指标建立与考核

总药师充分发挥其基于专业基础的管理职能。以药事牵头,搭建了行政、纪检、财务、信息、临床多方联动的管理平台,逐步形成成熟的合理用药绩效考核方法。各科室绩效奖惩由药事部依据住院例均药费等14项可量化的指标进行考核,但指标的制定必然会对某些临床科室产生压力,对于完成难度大的科室,药事部派临床药师深入临床帮助其达标。找准问题科室,从弱势科室做起,这一做法既巧妙地化解了矛盾,也使得临床药师赢得了更多的信任。

推动药师绩效分配改革

为了激活团队高效运行,药事部从科室管理的核心环节入手,量化绩效考核与奖金分配标准,根据各部门岗位职责,将医院对药事部考核的工作量、成本效益、质量与服务四个维度按贡献值分解到药事部各科室(中心),每一科室(中心)按参与考核内容的比重与贡献获得绩效,奖金分配向一线工作人员倾斜。给予各科室(中心)绩效分配权,按岗位工作量在内部进行二次分配,促进多劳多得、优绩优酬,更加体现药师的工作价值。

几年的实践证实,北京朝阳医院自试行总药师制度以来,充分发挥了药师保障患者安全合理用药的职能,有效地控制了医院用药成本,医院药品费用逐年降低,从2012年的10亿元降至2018年的8.7亿元,下降13%;门诊次均药费从277.4元降至183.3元,下降34%;住院例均药费从5666元降至4041元,下降28.7%;辅助用药占比从20%降至5%。同时,药品费用的降低为医保支付减轻了压力。总药师制度具有较强的示范推广效应,北京朝阳医院在药学领域卓有成效的改革也受到了同行的广泛认可,2017年至今,共接待参观访问68次,并受到国家级媒体深入关注,成为了全国医院药学的“行业焦点”。

 

总药师制度助力药学服务高质量发展

曹俊岭/北京中医药大学东直门医院药学部主任

实施总药师制度是深化医改的重要举措

经过全国药学专家的努力,2018年《中国总药师制度专家共识》得以发布。共识从总药师的定位、岗位职责、任职资质、任职目标等方面,对三级医疗机构总药师制度的实施路径提出政策建议,明确三级医院总药师在合理用药管理、药品管理、药学人才规划、学科转型与学科发展方面的重要工作内涵。目前,总药师工作模式已在陕西、山东、新疆等多个省份的多家医院试点,试点效果证明,实施总药师制度是助力医改的一个重要举措,是创新药事管理的重要手段。

实施总药师制度是药学服务深化发展的需要

国家卫生健康委、国家中医药管理局下发的《关于加快药学服务高质量发展的意见》明确提出,进一步实行药学服务模式的“两个转变”,即从“以药品为中心”转变为“以病人为中心”,从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上,以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”。总药师作为医院班子成员之一,在医院管理中话语权更重,为药学服务高质量发展提供了强有力的保障。

实施总药师制度使药学部门的职能明确,大大提高执行力

总药师制度的实施使得总药师的职责得到进一步明确和统一。纵观医院药学发展的历史,药师的基本定位均在药品的供应管理方面。尽管近年来药师走向临床,在合理用药方面发挥了作用,但与预期仍相差甚远,药师提出的合理用药方案往往得不到很好的落实,执行力大打折扣。对用药过程中所发现的问题提出改进措施,往往又需要其他部门来执行。总药师参与医院关于药物合理使用政策的制订等与药学相关的所有工作,药学部门不仅仅是负责合理用药的技术部门,也是执行药事管理职能的部门,针对药物使用等存在的问题进行处理,其执行力将大大提高。

总药师制度为药师队伍的建设与发展提供保障

总药师制度的实施,对总药师的业务素质和能力提出了更高的专业化要求,对从事药学服务的药师也提出了更高的要求,这也为药学学科的发展和药师队伍的建设提供了依据,为保证药学服务高质量发展做好人力保障。

 

总药师制度落实应掷地有声

苏 存/山东蓝育医院管理咨询有限公司项目总监 

在药品管理方面,无论是采取“医药分开”“两票制”还是“药品零加成”,都是政府层面的积极措施。而从医院自身角度来看,要让药品回归其自然属性,实现治病救人的本质作用,充分发挥医院及医师自身的能动性最为关键。为此,在医院内部建立完善的药品管理机制和措施十分必要。

总药师制度很应景,三级公立医院考核指标出台,在“合理用药”取代了“药占比”指标的情况下,总药师成了“香饽饽”。但是,总药师并非“万能钥匙”,仓促实施总药师制度未必能解决医院药事管理中的所有问题,其实施必须有章可循,有的放矢,因地制宜。和总会计师制度一样,要加强对公立医院的财务监管,除建立总会计师制度外,还应更多地关注总会计师制度落实的状况,要有调研,有考核,有总结提高。因此,新医改实行“医药分开”,规范医疗和合理用药需要设置总药师,而制度实施应重点监督检查其落实情况。

从各地试点的总药师制度情况来看,制度设计的初衷和目标是好的,其结果也卓有成效。一个新事物的产生往往意味着创新或升级。总药师制度下的临床合理化用药管理、技术指导甚至学科建设等职能不应该是新生事物,每个药剂管理部门的主任都能倒背如流,如数家珍。因此,总药师制度是药剂科的升级版,是某些原有弱化功能的回归或者再强调。换个新的身份,未必能解决痼疾,关键还在于对既有工作要求彻彻底底地执行。

建立现代医院管理制度,实行岗位管理的关键在于精简高效、责权明晰。目前,我国部分公立医院组织管理的最大问题是机构臃肿、责权不清、执行不力。个人认为,总药师岗位设置与否,应以医院管理和药事管理的需要为前提,不应务虚跟风,更不能成为因人设岗的借口。实施总药师制度首先要明确总药师的定位、职能权限,避免有职无权。有职无权,则职责难以发挥,岗位形同虚设。同时,明晰与药剂科的职能分工,避免关系不明、职责不清,进而导致推诿扯皮的问题。总之,总药师制度的实施应该配套相应的监督考核机制、奖罚机制,违规必究,奖罚必严,这样方能利于药事管理更好发展。

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